Qualquer estreitamento que ocorra entre o arco coracoacromial (espaço subacromial) e a grande tuberosidade do úmero, pode acarretar em atrito da grande tuberosidade e a superfície óssea inferior do acromio e o ligamento coracoacromial, levando a inflamação das bursas ou do bíceps e/ou do tendão do manguito rotador.
Atualmente a síndrome do arco doloroso é considerada multifatorial, pois pode ser causada por fatores primários (alterações genéticas) ou secundários (adquiridas) ou pela combinação de ambos.
LOCALIZAÇÃO:
Subacromial
Subcoracóide
Interno ou Posterosuperior da Glenóide
POSSÍVEIS CAUSAS:
1) morfologia do acrômio (I.plano, 2.curvo, 3.ganchoso, 4.quilha)
(espessura: A < 8mm; B de 8 A 12 MM; C > 12 mm)
2) presença de “os acromiale” instável
3) presença de esporão do acrômio anterolateral
4) presença de esporão inferior da clavícula distal
5) hipertrofia do ligamento coracoacromial
6) hipertrofia do músculo supraespinhoso
7) inclinação lateral do acrômio aumentada
8) ângulo crítico maior que 35 graus
9) aumento da anteversão ou retroversão da glenóide
10) desequilíbrio da musculatura escapulotoráxica
11) hipercifose
12) escoliose
13) protração de ombros ou “ombros caidos”
14) hiperlaxitude
15) instabilidade multidirecional
16) discinesia de escápula
17) deficiência de rotação interna da glenoumeral (GIRD)
18) comprometimento de algum dos nervos: supraescapular, torácico longo, espinhal acessório, axilar.
MORFOLOGIA DO ACRÔMIO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Colher uma história detalhada do paciente auxilia no diagnóstico:
Quando começou a dor ?
Foi após algum acidente ou após algum movimento repetitivo ou apareceu sem nenhum motivo?
Pode demonstrar o movimento que provoca a dor ?
Qual a locallização da dor ?
Consegue apontar exatamente o local da dor ?
A dor segue algum trajeto?
Se tomou alguma medicação, qual foi, por quanto tempo e quantos porcentos melhorou?
A dor é pior de dia ou a noite?
A dor impede de dormir ou acorda várias vezes com dor ?
A dor melhora com repouso ?
Houve alguma perda de movimento, qual ?
Senti que perdeu a força de algum movimento, qual ?
Já fez algum tratamento neste ombro anteriormente, qual ?
EXAME FÍSICO:
O médico fará um exame físico a procura de alterações posturais, localizar os pontos dolorosos, irradiações, atrofias musculares, amplitude dos movimentos, força muscular, testes específicos para ombro (sinal de Neer, Hawkins, arco doloroso, Yocum, impacto coracoide, adução cruzando o corpo, Hawkins modificado, impacto posterior e Yergason), coluna cervical e discinesia de escapula.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
RAIO X :
Incidências em AP verdadeiro, Perfil de escápula (outlet view), transaxilar e Zanka (incidência para acromioclavicular). As imagens ajudam a avaliar as estruturas ósseas e o arco coracoacromial, formato do acrômio , espessura do acrômio, se existem esporões ósseos, artrose da clavícula, presença de os acromiale, esclerose óssea da superfície inferior do acrômio (sinal do Sourcil ou sobrancelha) e da grande tuberosidade ,redução do espaço subacromial (normal é maior igual a 8mm), migração da cabeça do umero para cima, Ângulo Crítico do Ombro (quando maior que 35 graus é indicativo de impacto e lesão de manguito).
ULTRASSOM:
As imagens avaliam as partes moles (bursas, tendões, articulações e ligamentos), pode realizar manobras dinâmicas que se assemelham aos testes irritativos para impacto subacromial e coracoide e observar o ressalto das estruturas, pode mensurar o ligamento coracoacromial e identificar o espessamento do ligamento, pode mensurar os espaços subacromiais e subcoracoide e observar se existe diminuição dos mesmos.
É um exame que depende da experiência do radiologista e qualidade do aparelho que ele está operando, portanto confie na indicação do seu médico.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
É um exame caro em relação ao Ultrassom; as imagens avaliam as partes moles (bursas, tendões, músculos, articulações e ligamentos), é um exame estático, não pode se mexer durante o exame, nem testar as estruturas. É recomendado em casos de suspeita de lesão labral (Bankart ou SLAP) e lesões graves de manguito rotador, permite quantificar melhor o encurtamento do tendão, atrofia muscular, degeneração gordurosa e densidade óssea.
ARTRO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
É um exâme de ressonância que necessita aplicar um contraste sob anestesia local, dentro da articulação glenoumeral, serve para elucidar melhor a presença de lesões labrais ou parciais articulares do tendão do manguito rotador.
ELETRONEUROMIOGRAFIA DO PLEXO BRAQUIAL:
É um exame realizado por neurologistas, avalia a função dos nervos e da musculatura do membro superior quando existe suspeita de comprometimento de raizes nervosas, medula nervosa e nervos periféricos.
TRATAMENTO:
MEDICAMENTOSO:
No início são utilizados analgésicos, antinflamatórios não hormonais por 7 a no máximo 15 dias e se houver contratura muscular e/ou insônia, adiciona-se um relaxante muscular. Casos com radiculopatia e sindromes compressivas nervosas utilizamos neuroregeneradores.
FISIOTERAPIA:
Eletroanalgesia (ultrassom, ondas curtas , Tens e crio cuff) nos primeiros 15 dias
RPG e/ou Correção postural caso haja desvios na coluna.
Protocolo de Kiebler casos de Discinesia de escapula e instabilidades
Protocolo de Rockwood por 6 meses
Mobilização passiva e auto passiva para recuperar todo o arco do movimento, o paciente se compromete a fazer os exercícios em casa pelo menos 5 vezes por dia, todos os dias.
Fortalecimento dos rotadores externo e interno e estabilizadores da escapula, evitando o uso da porção medial do deltoide.
MASSAGEM:
Miofascial e pontos gatilhos da região cervical, escápula e ombro, reduz a dor e melhora os movimentos.
LASER DE BAIXA ENERGIA:
Mais eficiente que ultrasom e placebo, em reduzir a dor após 2 semanas.
ACUPUNTURA:
É eficiente em reduzir a dor, melhorar a circulação local e aumentar o relaxamento muscular o que colabora muito com o tratamento de fisioterapia.
INFILTRAÇÃO SUBACROMIAL:
Existe uma tendência dos ortopedistas evitarem este tipo de procedimento, uma vez que esta provado que o corticoide tem o poder de causar degeneração do tendão e enfraquece-lo e portanto pode também levar a uma lesão do tendão, o anestésico intra-articular pode causar degeneração da cartilagem articular, porem ainda faz parte do arsenal de possibilidades de tratamento injetar lidocaina 1%, marcaina 0,25% com corticóide de depósito, sendo recomendado não exceder o número de 3 por ano.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Quando todos os métodos acima falharem após 6 meses, opta-se pelo tratamento cirúrgico.
A videoartroscopia (“cirurgia por furinhos”) tem maior aceitação que a cirurgia aberta.
SÍNDROME DO IMPACTO SUBACROMIAL:
O procedimento consta de Bursectomia (limpeza das bursas subacromiais e deltoideas), Acromioplastia (ressecção de 4mm da porção anteroinferior do acromio, tornando o acromio curvo ou ganchoso num acromio plano, ressecção do esporão anterior caso esteja penetrando no espaço subacromial pois geralmente o esporão de tração segue a conformidade do arco coracoacromial não sendo ele o causador do impacto. Ressecção da borda lateral do acromio caso o ângulo crítico seja maior que 35 graus), Ressecção do ligamento coracoacromial se estiver hipertrófico e causando impacto, minimunford (técnica de ressecção do esporão inferior da clavícula distal caso exista), resultado é um espaço subacromial aumentado, diminuindo o grau de impacto nas bursas e tendões do manguito e bíceps que se encontram abaixo do acromio.
Caso existam lesões, neste momento serão realizados os reparos dos tendões, labrum, SLAP, porção longa do biceps e descompressão do tendão calcáreo.
Após a artroscopia, tem alta com orientação de tomar antinflamatório e analgésicos por 5 dias e fazer compressa de gelo local 4 vezes por dia durante 20 minutos, exercícios do pêndulo 4 vezes por dia e não é necessário utilização de tipóia; oriento que utilize o braço nas atividades da vida diária com o cotovelo junto ao corpo por 15 dias e procure a fisioterapia já no dia seguinte. As demais orientações se encontram no tema "artroscopia do ombro" e "condutas para o paciente que vai operar".
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