O que é Ombro Congelado?
Tudo começa quando a membrana sinovial por algum motivo ainda desconhecido, sofre uma inflamação que leva a formação de novos vasos sanguíneos e fibrose, a seguir a cápsula articular e os ligamentos sofrem espessamento e contratura; resultando na diminuição do espaço articular e da amplitude dos movimentos passivos (sem esforço físico) e ativos (com esforço físico) do ombro, esse fenômeno é chamado de Ombro Congelado ou Capsulite Adesiva.
O que é uma Membrana Sinovial?
É um tecido muito fino que cobre internamente a cápsula articular, ela é responsável por fabricar o líquido sinovial (ácido hialurônico) que serve para lubrificar, proteger e alimentar a nossa cartilagem.
O Ombro Congelado pode ser Primário ou Idiopático, quando não existe uma causa definida; ou pode ser Secundário, quando é consequência de uma causa traumática ou após uma cirurgia ou lesão de alguma estrutura interna do ombro.
Quais as fases do ombro congelado?
Quanto tempo dura ombro congelado?
OMBRO CONGELADO PRIMÁRIO:
Fase I - Pré-Adesiva
Ocorre sinovite difusa na região da cápsula anterior e superior do ombro, sem adesão. Pode durar de 0 a 3 meses. A dor é inespecífica e ocorre principalmente a noite, os movimentos se encontram normais.
Visão Artroscópica da Cápsula Anterior e Superior ou Intervalo dos Rotadores Normal
Visão Artroscópica da Cápsula Anterior e Superior com Sinovite na Fase I - Pré-Adesiva
Fase II - Congelando
Ocorre aumento da vascularização da sinóvia com deposição de fibras de colágeno, com formação inicial de Adesões, principalmente na cápsula inferior; pode durar de 3 até 9 meses. Geralmente tem dor moderada em repouso e agrava com os movimentos súbitos, perda de movimentos leve e dificuldade para dormir, a dor leva o paciente a limitar as atividades e o uso do membro, o que leva a mais perda de movimento. Os pacientes que procuram assistência médica nessa fase, o diagnóstico pode não ser identificado e ainda ser recomendado uma tipóia, o que irá piorar o grau de rigidez do ombro.
Fase III - Congelado
A fase inflamatória se resolve levando a uma fibrose e contratura da cápsula com encolhimento do fundo de saco axilar, causando a Rigidez (perda dos movimentos), que pode durar de 9 até 14 meses. A dor tende a diminuir mas ainda permanece a noite e no final do arco do movimento que se encontra globalmente reduzido. A maioria dos pacientes são diagnosticados nesta fase.
Visão Artroscópica da Cápsula com Fibrose e Contratura na Fase III - Congelada
Fase IV - Descongelando
A cápsula volta a ganhar elasticidade aos poucos conforme o uso. A dor e a rigidez desaparecem gradualmente ou subitamente, pode durar de 15 a 24 meses. A metade dos casos permanecem com dor e rigidez residual se não forem tratados.
OMBRO CONGELADO SECUNDÁRIO:
O que causa Ombro Congelado?
Fatores Intrínsecos:
Quando ocorrem lesões dentro da articulação que levam a aderência desta com a cápsula e consequentemente ocorre contratura da cápsula, mas não ocorrem aderências das estruturas que estão fora da articulação.
Exemplos: rigidez pós-operatória é a mais comum (pós-operatório de luxações e lesões SLAP); tendinites, lesões parciais ou totais do manguito rotador, tendinite calcária do manguito rotador, tendinite do bíceps, artrose da glenoumeral, lesão labrum glenoidal, lesão SLAP; GIRD (déficit de rotação interna da glenoumeral no ombro do arremessador).
Fatores Extrínsecos:
Quando ocorrem aderências tanto fora quanto dentro da articulação que levam a contratura da cápsula articular.
Exemplos: Cirurgia aberta ou artroscopia de manguito rotador, cirurgia de mama, cirurgia de nódulo axilar ou no pescoço principalmente quando associado a radioterapia, cateterização cardíaca na axila, enxerto de artéria coronária, cateter através da artéria umeral, colocação de desfibrilador cardíaco por baixo do músculo peitoral, Toracotomia (cirurgia de câncer de pulmão), fratura de úmero no meio do braço, anormalidades entre escápula e tórax, artrite e artrose da articulação acromioclavicular, fratura da clavícula, fratura da escápula, fratura do úmero proximal, subluxação, luxação do ombro e da acromioclavicular.
Fatores Sistêmicos ou Condições Associadas:
Quando uma doença afeta vários órgãos ou tecidos ou todo o corpo.
Exemplos: Diabetes Mellitus, Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Insuficiência da glândula supra-renal, arteriosclerose coronariana, tuberculose, asma brônquica crônica, enfisema, carcinoma broncogênico, Tumor de Pancoast que ocorre no ápice do pulmão, sarcomas e metástases pulmonares, doença de Parkinson, AVC (derrame cerebral), plexites, neuropatia do supraescapular, Sindrome do desfiladeiro torácico, paralisia do nervo espinhal acessório; uso de medicamentos como indinavir, nelfinavir, isoniazida, fluoroquinolonas e barbitúricos.
O Professor Rockwood não considera a Sistêmica como uma causa secundária, mas sim como uma condição associada.
O ombro congelado afeta mais de 5% da população, mais frequente no membro menos utilizado, as mulheres são mais de 70% acometidas que os homens, geralmente na faixa dos 40 aos 60 anos. Cerca de 1/3 dos pacientes desenvolvem a mesma doença no lado oposto e raramente acometerá o mesmo ombro. Quando o pai ou a mãe teve ombro congelado primário, existe um risco maior do que 4 vezes do filho desenvolver ombro congelado.
A população de Diabéticos tem uma incidência de 35%, ou seja, um risco 7 vezes maior do que a população geral, são os que tem menor recuperação da amplitude articular e o maior índice de recorrência, principalmente os que tem neuropatia periférica, os que sofrem de Diabetes há mais tempo e os mais idosos.
Cerca de 50% dos pacientes persistem com dor leve e rigidez após 7 anos de evolução.
Como fazer Diagnóstico do Ombro Congelado?
O Diagnóstico é baseado na História e Exame Físico, se não existe uma causa provável é Idiopático, nesse caso a perda de amplitude dos movimentos ativos e passivos é o suficiente para dar o diagnóstico de Ombro Congelado, não necessita exames complementares, exceto se quiser excluir algum diagnóstico.
A Radiografia simples em 50% dos casos apresenta osteopenia da cabeça do úmero em período curto de tempo, provavelmente devido ao processo inflamatório e não devido a atrofia por desuso. Mas o Raio X pode não encontrar nenhum diagnóstico no ombro congelado primário, mas auxilia no secundário a identificar: artrose acromioclavicular e/ou glenoumeral, lesão do manguito rotador e artropatia do manguito rotador, artropatia após cirurgia de reconstrução labral, possível deslocamento de âncoras metálicas fixas na glenóide, condrólise após artroscopia e tendinite calcária, osteonecrose, fraturas, luxações crônicas, consolidações de fraturas de forma não anatômica.
Na Ultrassonografia na posição com braço em 90º abdução e rotação externa se observa: hipoecogenicidade hiperemia e espessamento da sinovial na região do intervalo dos rotadores e ao redor da porção longa do bíceps, espessamento do ligamento coracoumeral e da cápsula inferior quando comparada com o lado contralateral e sinais de aumento de vascularização na região do intervalo dos rotadores com uso do power doppler. Não é necessário pedir o ultrassom ou a Ressonância para fazer o diagnóstico de ombro congelado, apenas nos casos de suspeita de lesões associadas (manguito, bankart, SLAP).
Na Ressonância Magnética do ombro congelado é possível observar o edema e espessamento da cápsula maior que 5,5 mm na região axilar (normal menor que 3mm) e do ligamento coracoumeral, no modo de supressão de gordura, ocorre o aumento da intensidade do sinal no recesso subescapular, isso tem 96 a 98% de especificidade e 91% de sensibilidade.
Ressonância com contraste endovenoso demonstra aumento da intensidade do sinal na cápsula articular, ou seja, a cápsula brilha mais que o normal, provando que existe uma inflamação e espessamento da sinóvia.
Na Artro-Ressonância (exame que aplica uma injeção de contraste no interior da articulação) se observa o "sinal do triângulo coracóide”, ocorre o fechamento do espaço que contem gordura entre a coracóide e o ligamento coracoumeral, no Sagital oblíquo.
Exame de Cintilografia Óssea deve ser solicitado apenas nos casos em que se suspeita de câncer.
Exame Histológico extraído de biópsias da Cápsula e Sinóvia demonstrou que ocorre uma hiperplasia sinovial e a cápsula se apresenta dentro dos padrões da normalidade e apresentou aumento das citocinas (TGF-β, PDGF, HGF, ILGF-1, MMPs).
Como tratar o Ombro Congelado?
Analgésicos, anti-inflamatórios orais não hormonais ou hormonais, limitação das atividades no trabalho, esporte e domiciliares.
Bloqueio dos Nervos Supraescapular e Subescapular Superior e Inferior - nos casos de dor intensa a moderada são realizados bloqueios até que a dor esteja suportável e possa iniciar a fisioterapia de ganho de amplitude do movimento. Bloqueio seriado do Nervo Supraescapular melhora a tolerância a pressão profunda no ombro e também aumenta o ganho da amplitude articular passiva. A combinação do bloqueio do Nervo Subescapular com infiltração dos pontos gatilhos levam a melhora significativa da dor.
Acupuntura sozinha pode aliviar a dor e recuperar a amplitude dos movimentos, pode ser combinada a bloqueio de nervos, eletroacupuntura e manipulação passiva com resultados mais rápidos. Minha experiência pessoal é com Craneoacupuntura de Yamamoto, onde o ponto C do mesmo lado do ombro acometido relaxa e aumenta a vascularização da região anterior do ombro, associado ao Ponto do Ombro na Somatolopia I do mesmo lado e o Ponto VB Yang forte, causa analgesia e relaxamento muscular da cervical e do ombro, isso facilita a manipulação do Fisioterapeuta, e evita infiltrações articulares ou de pontos gatilhos e bloqueios nervosos.
Calcitonina tem sido utilizada através de injeções subcutâneas e associadas a mobilização passiva pelo fisioterapeuta nos casos de ombro congelado após trauma, nesses casos ocorreu importante diminuição da dor.
Fisioterapia (aparelhos, massoterapia e manipulação passiva suave e auto-passiva cervical, escapula e ombro, terapia de distração audio/visual durante as manipulações para diminuir a sensação de dor auxiliam a recuperar a mobilidade e diminuem o número de sessões, existe hiper atividade do trapézio superior e fraqueza do trapézio inferior, portanto é necessário realizar exercícios para devolver o equilíbrio desse músculo durante as sessões), Dever de casa do paciente é realizar pelo menos 5 vezes ao longo do dia os 6 exercícios de alongamento, todos devem ser realizados deitados e deve permanecer em cada posição pelo menos um minuto, quanto mais vezes e mais tempo ficar na posição melhor o resultado, tentar alcançar sempre o limite superior ao já alcançado anteriormente e que a dor seja suportável. Se após o exercício permanecer a dor por mais de 5 minutos, utilizar compressas de gelo por 20 minutos e caso persista após a compressa pode fazer uso de analgésico.
Infiltração Intra-Articular com Corticoide - alivia a dor inicialmente, é mais eficiente que por via oral, mas seu efeito não é de longo prazo.
Distensão Hidráulica - Injeta-se água destilada com pressão o suficiente para provocar distensão e ruptura da cápsula, a maioria dos casos a distensão rompeu no recesso subescapular ou no espaço subacromial ou na parte inferior da bainha da porção longa do bíceps. Os paciente que se beneficiaram foram os com rigidez moderada e a pressão da distensão também foi moderada e se utilizou corticoide na mistura, não existe nenhum estudo que comprove a superioridade desse método sobre os outros.
Terapias Alternativas ainda sem comprovação científica de eficiência - Laser de baixa energia, Terapia do campo eletromagnético pulsado e Ondas de choque.
Manipulação sob Anestesia - nos casos em que a fisioterapia por 3 a 6 meses não obteve o sucesso desejado, alguns ortopedistas optam por esse método de manipulação. O método é sujeito a várias complicações como: lesão do tendão e músculo subescapular, lesão do tendão da porção longa do bíceps, fratura da grande tuberosidade ou da pequena tuberosidade ou do colo cirúrgico do úmero, luxação antero-inferior do ombro levando a paralisia completa do plexo braquial. Esse método é contra-indicado para pacientes portadores de Diabetes por mais de 20 anos, assim como portadores de osteoporose possuem risco aumentado de fratura, Falha de Manipulação anterior, rigidez pós-traumática e presença de lesões: neurológicas, manguito, SLAP e Bankart, que necessitam de reparo.
Tratamento Cirúrgico por Artroscopia - pode ser indicado após 6 meses de sintomas de dor e rigidez ou nos casos em que a manipulação sob anestesia não recuperou 80% da amplitude normal. A primeira vantagem sobre as demais técnicas é que com o artroscopia você tem acesso aos dois espaços, interno e externo da articulação e pode fazer tanto diagnóstico e tratamento das lesões internas quanto o tratamento do ombro congelado. As possíveis lesões encontradas são: lesão Bankart, lesão SLAP (lesão superior anterior e posterior do labrum), lesão do manguito, lesão ou luxação da porção longa do bíceps. A técnica consiste na liberação da cápsula anterior, ligamentos glenoumeral superior, medio e banda anterior do ligamento glenoumeral inferior, ligamento coracoumeral, cápsula posterior e banda posterior do ligamento glenoumeral inferior. A técnica de Capsulotomia total melhora a dor, amplitude do movimento, força e atividades da vida diária retornam ao mesmo nível do lado oposto. Foram avaliados pacientes com mais de 7 anos de evolução após esse tratamento e cerca de 88% dos pacientes se sentiram satisfeitos com o resultado final. Os resultados foram melhores nos pacientes com ombro congelado primário do que nos secundários. As Complicações podem ocorrer em cerca de 11% dos pacientes: paralisia do nervo axilar, luxação anterior no pós-operatório imediato, infecção, contratura persistente e recidiva. A fisioterapia de manipulação passiva e auto-passiva (executada pelo próprio paciente), tem início imediato, e executada uma vez por dia pelo fisioterapeuta e 5 vezes por dia pelo próprio paciente, durante 6 semanas, alguns casos como Diabéticos, após AVC (derrame) e traumas, insisto que continuem fazendo por 3 meses, somente depois desse prazo inicio o fortalecimento muscular.
11. Tratamento Precoce, é bem provável que isso aconteça no futuro; estudos recentes identificaram marcadores inflamatórios específicos aumentados nos casos de ombro congelado primário (MMPs, TIMPs, TGF-β e Interleucina-6), dessa forma poderemos mensurar estes marcadores na fase congelante, antes de entrar na fase congelado (quando ocorre a rigidez), poderemos então prescrever um medicamento para inibir esses marcadores que desencadeiam a reação inflamatória que ocorre na sinóvia e com isso evitar a contratura da cápsula e ligamentos que levam a rigidez. Existe também a possibilidade de algumas substâncias promissoras serem utilizadas no futuro, como injeções de colagenase, ácido hialurônico, embolização transcateter que poderão reverter essa fase de hipertrofia anormal da sinóvia, se os estudos comprovarem a sua eficácia.
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