A articulação do ombro é a campeã de deslocamento dentre todas as demais do corpo humano com incidência de 45% em relação as demais.
O ombro é a articulação que possui maior mobilidade no corpo humano, o que possibilita colocar a mão em diversas posições ao redor de nosso corpo.
A articulação do ombro é constituida por um pino (glenóide da escápula) e uma bola de golfe (cabeça do úmero) que é 4 vezes maior que o pino.
Durante os movimentos um complexo mecanismo é acionado para que a bola não caia do pino, a isso damos o nome de estabilidade articular. Esse mecanismo é constituído por diversas estruturas que são chamadas de Estabilizadores ou Contensores (Estáticos e Dinâmicos). A falha desses Estabilizadores leva ao deslocamento, ou seja, a bola cai do pino.
Estabilizadores Estáticos:
Versão da Glenóide (anteversão 9,5° ou retroversão 10,5°)
Torção Umeral
Labrum Gleonoidal - aumenta a área de contato com o úmero e a profundidade da glenóide em 50%
Cápsula e receptores de propriocepção
Ligamentos Glenoumerais
Arco Coracoacromial
Intervalo dos Rotadores
Pressão negativa intrarticular
LABRUM GLENOIDAL
LIGAMENTOS GLENOUMERAIS
ARCO CORACOACROMIAL
Estabilizadores Dinâmicos:
Musculatura Manguito Rotador (supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor, subescapular)
Musculatura Estabilizadora da Escápula (elevador da escápula, trapézio, serratil anterior, grande dorsal, rombóide maior e menor, peitoral menor). #anatomiadoombro
CIRCUNSTÂNCIAS:
Voluntária (o indivíduo desloca o ombro intencionalmente)
Involuntária (o deslocamento ocorre sem intenção)
Aguda (o episódio ocorreu e foi visto logo nos primeiros dias)
Crônico (permaneceu deslocado por muitos dias)
Bloqueado ou Fixo (após o deslocamento a cabeça do úmero ficou engatada na borda da glenóide, tornando difícil voltar para o centro da articulação)
Recurrente (vários episódios de luxação ou subluxação ocorreram)
Congênita (quando o indivíduo já nasce com alterações musculoesqueléticas que levam ao deslocamento; ex: displasia da glenóide (alteração do ângulo de versão e da forma da glenóide), Síndrome de Ehlers-Danlos (hiperfrouxidão capsuloligamentar generalizada)
Traumática (ocorre após um trauma que leva a perda de integridade de um dos componentes estabilizadores: fratura da grande tuberosidade, fratura de pequena tuberosidade, lesão labral, lesão capsuloligamentar, lesão tendões do manguito rotador
Atraumática (falha do mecanismo estabilizador)
Neurogênica (deslocamentos do ombro podem ocorrer após as seguintes enfermidades: encefalites, paralisia cerebral, lesão de plexo braquial, AVC (derrame cerebral), convulsões.
GRAU DE INSTABILIDADE :
Luxação ou deslocamento (perda completa da relação das superfícies articulares entre si, o retorno da relação normal não ocorre espontaneamente)
Subluxação (perda parcial da relação das superfícies articulares entre si, o retorno da relação normal ocorre espontaneamente)
DIREÇÃO :
Anterior (subcoracóide, subglenóide, subclavicular, intratoráxica, retroperitoneal) 85% de incidência.
Posterior (subacromial, subglenóide, subespinhoso) 2% de incidência, infelizmente 79% não é diagnosticado.
Inferior (luxatio erecta) raro
Superior extremamente raro
CLASSIFICAÇÃO :
TIPO I - TUBS - instabilidade Traumática Unidirecional com lesão de Bankart que em geral é de tratamento Cirúrgico
TIPO II - AMBRII - instabilidade Atraumática Multidirecional Bilateral responde bem ao tratamento de Reabilitação e algumas vezes necessita tratamento cirúrgico de Capsuloplastia Inferior e fechamento do Intervalo dos rotadores.
LESÃO DE BANKART DE PARTES MOLES - Deslocamento da cabeça do umero na direção anterior do ombro com destacamento da cápsula e labrum glenoidal anteroinferior.
LESÃO DE BANKART ÓSSEO - Deslocamento da cabeça do umero na direção anterior do ombro levando a Fratura Avulsão da Borda anterior da Glenóide e destacamento da cápsula e Labrum glenoidal anteroinferior.
LESÃO DE BANKART REVERSO - Deslocamento da cabeça do umero na direção posterior do ombro com destacamento do labrum glenoidal posteroinferior.
LESÃO DE PERTHES - Variante do Bankart, Deslocamento da cabeça do umero na direção anterior do ombro com destacamento do labrum glenoidal associado a desinserção do periósteo do colo da glenóide sem que haja desvio medial do labrum.
LESÃO ALPSA - (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsions) Avulsão Labroligamentar Anterior Periosteal. Deslocamento da cabeça do umero na direção anterior do ombro com destacamento do labrum glenoidal e avulsão da bainha periosteal do colo da glenóide e lesão do ligamento glenoumeral inferior banda anterior, levando ao desvio inferomedial do labrum.
LESÃO GLAD - (Glenolabral Articular Disruption lesions) acometimento superficial do labrum anteroinferior associado a lesão da cartilagem adjacente.
LESÃO HAGL (Humeral Avulsion of Glenoumeral Ligament) Avulsão do complexo ligamentar glenoumeral inferior banda anterior de sua inserção no colo do úmero.
LESÃO PHAGL (Posterior Humeral Avulsion of Glenoumeral ligament) Avulsão do complexo ligamentar glenoumeral inferior banda posterior de sua inserção no colo do úmero.
LESÃO BHAGL - (Bone Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament Lesion) Avulsão Óssea da inserção umeral do ligamento glenoumeral inferior banda posterior.
LESÃO DE HILL-SACHS - Fratura impactada da região posterosuperior da cabeça do úmero. Este tipo de fratura pode ocorrer em alguns deslocamentos anteriores da cabeça do úmero quando ela impacta na borda anteroinferior da glenóide, ocorre em 90% dos casos traumáticos de luxação anterior.
LESÃO DE HILL-SACHS REVERSO - Fratura impactada da região anterosuperior da cabeça do úmero. Este tipo de fratura pode ocorrer em alguns deslocamentos posteriores da cabeça do úmero quando ela impacta na borda posteroinferior da glenóide. Lesão oposta da anteriormente mencionada.
LESÃO GAGL (Glenoid avulsion of the glenoumeral ligament) - avulsão do ligamento glenoumeral inferior banda anterior com labrum intacto.
LESÃO SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior Lesion) Lesão Superior do Labrum glenoidal que se extende de Anterior para Posterior, se encontra presente em 16% dos casos de deslocamento anterior.
GIRD - Déficit de rotação interna da Glenoumeral
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL - Deslocamento anterior ou posterior da cabeça do úmero com translação inferior aumentada. Constatou-se que este tipo de paciente apresenta mais elastina na pele e cápsula do que a população normal, alem de possuir tambem um volume capsular aumentado e em alguns casos hiperlaxitude do intervalo dos rotadores. É comum ser encontrada nas síndromes de Ehlers-Danlos, Marfan, osteogenese imperfecta e síndrome da hipermobiliade benigna.
EXAME CLÍNICO :
Examinar a amplitude do movimento de ambos os ombros e força muscular do manguito, deltoide e estabilizadores da escápula. Teste de flexibilidade para coluna e principais articulações, teste de equilíbrio e de discinesia escapular.
Testes específicos para instabilidade :
Apreenção (anterior, posterior, inferior), Recolocação, kim, Jerck, Fukada, O`brien, gaveta, sulco, libertação.
EXAMES COMPLEMENTARES :
RAIO X:
Ap em rotação interna, Perfil de escapula, Transaxilar, Bernageau (estudo da borda da glenóide), Stryker (estudo do Hill-Sachs)
Tomografia Computadorizada:
Comparar os 2 ombros com reconstrução em 3D a fim de obter o raio da circunferência da glenóide e estudo do Bankart ósseo e/ou erosão da glenóide, e estudo da fratura compressão de Hill-Sachs.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
ARTRO RESSONÂNCIA
A Artro-Ressonância tem preferência pois promove a distensão capsular e identifica melhor as lesões do labrum, intervalo dos rotadores, capsuloligamentares e lesões associadas como lesão de manguito e lesão SLAP.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Quando deslocou pela primeira vez, existem chances de evitar que novos episódios ocorram, mas necessita ficar imobilizado em rotação externa por 3 semanas e posteriormente iniciar reabilitação da amplitude do movimento com fortalecimento progressivo do manguito e estabilizadores da escapula.
Pacientes acima dos 40 anos de idade com presença de lesão do manguito rotador é necessário tratamento cirúrgico.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Indico para paciente que deslocou pela primeira vez e se trata de um atleta devido alta demanda, evitar queda da performance e evitar lesões associadas (arremessador, nadador, levantador de peso, lutador) ou pessoa com profissão de risco (bombeiro, militar, eletricista de campo ) e todos que possuem deslocamento recorrente.
LESÃO DE BANKART:
O tratamento cirúrgico é feito por Artroscopia, através de 3 portais de 5mm, mobiliza-se o labrum e a capsula destacada, prepara-se o leito ósseo na borda anterior da glenóide para receber de volta o labrum que será fixado através de 3 ou 4 parafusos denominados de âncoras. Existem vários tipois de materiais (titanio, bioabsorvíveis, osteointegradas, âncora totalmente feita de tecido de alta resistência e âncoras sem nó).
LESÃO DE BANKART ÓSSEO:
Quando o Fragmento ósseo é menor que 25% do diâmetro da glenóide, opta-se pela fixação do mesmo através de parafusos canulados e/ou âncoras de titanio 3,5 com duplo fio de alta resistência.
Quando o Fragmento ósseo é maior que 25% ou existe reabsorção óssea maior que 25% existem várias opções:
Cirurgia de Latarjet , enxerto autólogo de crista ilíaca, aloenxerto fresco de tibia distal.
LESÃO DE HILL-SACHS:
Leve - menor que 0,5 de profundidade e menor que 2cm de comprimento
Moderado - entre 0,5 e 1cm de profundidade e entre 2 e 4cm de comprimento
Grave - maior que 1 cm de profundidade e maior que 4 cm de comprimento.
Mais importante que o comprimento da lesão de Hill-Sachs é a localização dela que não deve ultrapassar o limite medial do percursso da glenóide, ou se a lesão de Hill-Sachs cai fora da cobertura da glenóide, ela engatará na borda anterior da glenóide o que causará novos deslocamentos.
Nos casos de Hill-Saches com engates, opta-se pela técnica de Remplissage (palavra francesa que significa “preencher”), por artroscopia se transfere o tendão do infraespinhoso para dentro do Hill-Sachs e fixa através de uma ou 2 âncoras dependendo do tamanho da lesão. Os Atletas serão mais beneficiados por enxerto ósseo.
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL :
O tratamento é feito por artroscopia, capsuloplastia ou Pan plicatura de toda a cápsula ao redor do labrum glenoidal, como uma costureira faz bainha na calça. Pode ser feito apenas com fios de alta resistência mas é mais seguro utilizar âncoras pois a fixaçao óssea proporciona maior firmeza e segurança.
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS:
O passo a passo desde 7 dias antes de ser internado até o fim do tratamento se encontra descrito no tema: CONDUTAS PARA O PACIENTE QUE VAI OPERAR .
FISIOTERAPIA
Casos de dor intensa no pós-operatório imediato são aconselhados a iniciar imediatamente com Fisioterapia (eletroanalgesia, cryo cuff e acupuntura).
A Tipóia é retirada após 6 semanas, ou seja, 42 dias. Indico os fisioterapeutas experientes e que seguem protocolos de reabilitação dos Professores: Rockwood e Kiebler. A Fisioterapia segue de forma cronológica os princípios abaixo e tem de 3 a 6 meses para alcançá-los:
Reduzir a dor e inflamação e facilitar a cicatrização dos tecidos nos primeiros 30 dias
Recuperar a mobilidade de todos os movimentos da articulação a partir de 42 dias até completar 3 meses de pós operatório. O fisioterapeuta é informado que não é para ganhar mais ADM DO QUE O NECESSÁRIO, ou seja, Não pode ultrapassar na adução com rotação externa 45°, na abdução 90° com rotação externa 90°, o mesmo serve para Multidirecional, dependendo do resultado às vezes não é necessário nenhuma mobilização passiva do fisioterapeuta, e aviso que é necessário que sinta que esta vestindo uma roupa apertada e sempre será diferente do lado oposto.
Recuperar a força do manguito e estabilizadores da escápula e deltóide 3 porções após 3 meses de pós operatório
Recuperar o equilíbrio após 6 meses
Recuperar o endurance e a velocidade após 6 meses
Retorno ao esporte após 6 meses
COMPLICAÇÕES:
Complicações gerais em cirurgias por videoartroscopia do ombro possuem uma incidência entre 5,8% e 9,5%.
Exemplos de Complicações Anestésicas:
Embolia aérea, compressão traqueal, pneumotórax e enfisema subcutâneo 2,3%; quadriparesias com a posição em cadeira-de-praia, compressão das vias aéreas superiores devido a extravasamento de fluidos para o mediastino, arritmia cardíaca induzida por epinefrina, edema pulmonar e pneumomediastino.
Exemplos de Complicações Gerais:
Sangramento, Trombose venosa profunda, Lesão neurológica, extravasamento de fluido, edema (inchaço), necrose de pele, lesão de tendão, quebra de instrumento (pinças), problemas de pele, problemas relacionados ao uso do implante metálico ou bioabsorvível, problemas para localização do portal, lesão da cartilagem articular ou tendinosa, Compressão de vias aéreas superiores, rigidez tardia, Infecção (0,04 a 3,4%).
Exemplos de Complicações Específicas :
Infecção - cerca de 0,22% principalmente pacientes Diabéticos ou que tenham dermatite atópica.
Lesão do nervo Axilar - 0,3% principalmente quando se passam as suturas na cápsula inferior na posição de 6 horas.
Rigidez - ligeira perda da rotação externa mas que fica funcional é esperada, mas algumas situações após 6 meses de pós operatório necessita correção.
Condrólise - perda da cartilagem articular progressiva que leva a dor e perda de função articular, geralmente relacionada ao uso de anestésico intrarticular ou Laser ou ponteira de coagulação.
Artrose Glenoumeral - 21,8% tanto ocorre no tratamento conservador quando no tratamento cirúrgico. Esta associada com a idade do primeiro deslocamento e na época da cirurgia, no alargamento do tempo (primeiro episódio e dia da cirurgia), elevado número de âncoras na cirúrgia e labrum glenoidal degenerado na hora da cirurgia.
Âncoras de sutura - 0,3% uso de âncoras bioabsorviveis feitas de ácido L- polilático (PLLA), causam inflamação, osteólise e condrólise. Todas as âncoras podem migrar e causar danos a cartilagem e levar a condrólise e artrose. As âncoras bioabsorviveis se desenvolveram ao longos dos últimos anos, as âncoras Peek, e as osteoindutivas e atualmente as "all suture anchors " que são feitas apenas por fios de alta resistência, são as que dão menos reação inflamatória. Âncoras "all suture anchors " são menores que as demais, apenas 1,4 mm e portanto consomem menos osso para serem introduzidas e caso ocorra formação de cisto será muito pequeno. Em situações raras como ombros que voltaram a luxar as "all suture anchors " levam vantagem na hora de uma revisão cirúrgica, elas não precisam ser retiradas e seus orifícios não precisam ser preenchidos com enxertos ósseos.