DEFINIÇÃO:
O manguito rotador é o conjunto de 4 músculos (supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular), que tem sua origem na escápula e se reunem cobrindo toda a cabeça do úmero vindo a se inserir ao redor do colo do úmero, na grande tuberosidade e na pequena tuberosidade do úmero, num formato que lembra uma pequena manga, isso explica a origem do seu nome “manguito” (manga pequena). A função do manguito é manter a cabeça do úmero centralizada no meio da articulação (centro da glenoide), elevar, abduzir (abrir o braço ao lado do corpo) e rodar externo (pra fora) e interno (pra dentro) o braço.
CLASSIFICAÇÃO:
LESÃO PARCIAL DO TENDÃO DO MANGUITO ROTADOR
O tendão pode estar parcialmente comprometido, quando existem puidos no tendão e ele não esta completamente destacado da sua inserção.
A classificação de Ellman se baseia na região do tendão e quantidade da espessura em mm de tendão acometido.
O tendão possui 3 regiões:
A - Articular (região voltada para a superfície articular ou cabeça do umero)
B - Bursal (região superior do tendão que se encontra voltada para o espaço subacromial, onde se encontra a bursa, daí a origem do seu nome)
C - Intratendinosa (região que fica no centro do tendão)
Quanto a espessura do tendão acometido:
I - menor que 3mm ou menor que 25% da espessura do tendão
II - de 3 a 6 mm ou 25% a 50% da espessura do tendão
III - maior que 6 mm ou mais do que 50% da espessura do tendão
LESÃO COMPLETA DO TENDÃO DO MANGUITO ROTADOR
O tendão está completamente destacado da sua inserção.
Classificação de acordo com o tamanho da extensão da lesão:
Pequena - 0 a 1 cm
Média - 1 a 3 cm
Grande - 3 a 5 cm
Maciça - maior que 5 cm ou quando acometem 2 ou mais tendões.
Classificação de acordo com o encurtamento ou retração do tendão:
Grau 1 - tendão permanece na região da grande tuberosidade
Grau 2 - tendão se encontra a nivel do centro da cabeça do umero
Grau 3 - tendão se encontra a nivel da glenóide
Classificação de acordo com a degeneração gordurosa dos músculos do manguito (Goutallier):
0 - normal
1 - filetes de gordura no músculo
2 - quantidade de músculo maior que a de gordura
3 - quantidade de músculo igual a de gordura
4 - quantidade de músculo menor que a de gordura
DENOMINAÇÕES ATUAIS QUE NÃO CONSTAM EM CLASSIFICAÇÕES:
Lesão Irreparável - Se trata de uma lesão maciça composta de 2 ou mais tendões acometidos com encurtamento grau 3, a nível da glenóide e atrofia muscular igual ou maior que 50% ou Goutallier 3 ou 4 e quando o cirurgião mobiliza o tendão para levá-lo ao local de onde desgarrou ele não chega, exceto sobre grande tensão, o que geralmente leva a mais de 50% de falha na cicatrização.
Pseudoparalisia - Esse nome significa “falsa paralisia”, uma vez que os nervos se encontram normais e os músculos tambem, o que ocorreu foi uma lesão maciça (2 ou mais tendões acometidos ) na qual o paciente não consegue levantar o braço ou abrir e rodar pra fora por conta própria a nível do ombro (posição de arremesso). Quando o paciente tenta realizar tais movimentos tem o aspecto clínico de que o seu ombro esta “paralisado”. É grave do ponto de vista funcional porem com o tratamento cirúrgico reverte 90% dos casos, mas o paciente que não segue com rigor as recomendações de pós operatório, pode romper novamente todo o reparo e necessitar de uma revisão cirúrgica e nesses casos suas chances caem para 45% de reversão da pseudoparalisia.
CAUSAS:
Fatores mecânicos, como as alterações nas estruturas musculoesqueléticas em função de atrito e impacto com o osso acrômio, causadas pela presença de esporões, forma do acrômio (curvo ou ganchoso) e espessamento (engrossamento) do ligamento acromiclavicular.
Fatores ambientais, tais como envelhecimento, uso excessivo do ombro, tabagismo, obesidade e distúrbios metabólicos, como a diabetes.
Biológicos ou intrínsecos, que incluem áreas de hipoperfusão (baixa irrigação sanguínea) dos tendões, processos inflamatórios e alterações celulares dos tendões, como a desorganização da arquitetura do colágeno.
Fatores traumáticos, como fraturas e luxações do ombro, que podem criar lesões ou piorar as pré-existentes.
Fatores genéticos também podem levar a uma maior ou menor probabilidade de um indivíduo apresentar lesões do manguito rotador.
FATORES DE RISCO:
Pessoas que realizam movimentos repetitivos acima da cabeça (pintor, carpinteiro, carteiro, bombeiro, eletricista) ou levantam pesos acima da cabeça (musculação), ou praticam esportes de arremesso como: baseball, tenis, voley ; todos tem grandes chances de ruptura do manguito rotador.
Pessoas acima dos 40 anos podem apresentar rupturas do manguito parciais e ate completas espontaneamente, o risco dos pacientes acima dos 60 anos é de 25% e acima dos 70 anos sobe para 65%.
Pessoas que fumam, fazem uso de corticóide, hipotireoidismo, colesterol elevado, enfisematoso, possuem risco maior.
SINTOMAS:
A dor no ombro é o sintoma mais frequente, pode ser imediata e intensa devido a um trauma (queda, esporte de arremesso ou levantamento de peso) ou nos casos de esforço repetitivo ou degenerativo (envelhecimento) a dor é leve surge quando eleva o braço ou quando abaixa o braço. Melhora inicialmente com analgésicos leves (dipirona, ibuprofeno, paracetamol) e com o passar do tempo a dor ocorre mesmo em repouso e não responde mais a estes analgésicos. A localização da dor é na face lateral do ombro e braço, geralmente piora durante a noite ou com atividades simples da vida diária (se vestir, pentear ou secar o cabelo) Alguns pacientes ouvem ou sentem um pequeno barulho dentro do ombro (crepitação). A perda de força para executar alguns movimentos pode estar presente, chegando em alguns casos à incapacidade de erguer o braço.
Algumas pessoas tem lesão do manguito sem dor, porem existe fraqueza em alguns movimentos ou sintomas de dor em regiões adjacentes que realizam o esforço compensatório (cervicalgia, cervicobraquialgia, dorsalgia, lombalgia), geralmente são casos de lesões mais graves.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico é baseado na história e exame clínico do paciente, o médico examina a cervical, escápula e os ombros. Anota se houve perda da amplitude dos movimentos e da força muscular dos músculos do manguito rotador, estabilizadores da escapula e deltóides. Realiza testes irritativos (Neer, Hawkins e yokum), testes específicos (jobe, hornblower, ER lag sign, Bear Huge, Napoleon, Lift off) e testes para detectar discinesia de escapula.
São necessários exames de imagem: a ultrassonografia ou a ressonância magnética do ombro. O uso de radiografias do ombro auxilia na avaliação do tipo de acrômio, espaço subacromial, determinar o ângulo crítico e fazer o diagnóstico diferencial, excluindo outras doenças como: tendinite calcária, fraturas e osteoartrose do ombro.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
O tratamento tem como objetivo reduzir a dor, devolver a amplitude do movimento e recuperar a força muscular e será levada em consideração a idade biológica, estado de saúde geral, tipo de ruptura do tendão e condições musculares.
Em geral são prescritos: repouso relativo, tipóia quando a dor é intensa, evitar atividades acima da cabeça, analgésicos, antinflamatórios e miorrelaxantes de acordo com a necessidade do paciente. Solicitar: fisioterapia (correção postural, alongamento e fortalecimento dos estabilizadores da escapula e rotadores interno e externo dos ombros), Laser, Acupuntura. Nos casos de lesões parciais é possível fazer uso de PRP e viscosuplementação com ácido hialurônico.
Cerca de 80% dos pacientes melhoram da dor e recuperam as funções do ombro dentro de 3 a 6 meses, porem é necessário alertar o paciente de que existem algumas desvantagens neste método como: O tamanho da lesão pode aumentar com o tempo e pode ser necessário que o paciente fique limitado em algumas de suas funções. Eu particularmente aconselho a todos que façam revisões anualmente independente da ausência da dor e fraqueza muscular.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
O tratamento cirúrgico é indicado nos casos abaixo:
Quando não houver melhora da dor ou funções (arco do movimento e/ou força muscular) com o tratamento conservador por pelo menos 6 meses.
Pessoas que dependem muito dos membros superiores para realizar o trabalho repetitivo ou moram sozinhas ou possuem atividade esportiva acima da cabeça.
Pacientes com ruptura do tendão maior que 3 cm com qualidade de tecido muscular, tendão e óssea boa.
Pacientes que sofreram trauma recente e apresentam ruptura aguda do tendão.
A maioria dos cirurgiões atualmente dominam a técnica de artroscopia, um procedimento micro invasivo e bastante eficiente. Através de mini orifícios de 5 mm denominados portais, se introduz uma ótica de 4mm onde se conecta uma câmera que fica ligada a uma tv e um aparelho de edição de imagem, através dos outros portais se trabalha com pinças bem finas ou lâminas de shaver de 3 a 4,5 mm próprias para limpar os tecidos moles indesejáveis (bursas, restos de tendões e fibroses) e raspar as pontas ósseas ( bicos de papagaio provenientes de artrose) e desperiostizar (retirar a camada que cobre o osso para reimplantar o tendão). O tendão será mobilizado e liberado das aderências e reinserido na grande ou pequena tuberosidade do umero (local de origem), através de pequenos parafusos de 5 mm denominados âncoras, que possuem fios de alta resistência responsáveis por puxar o tendão de encontro a região óssea que era sua localização original.
LESÃO PARCIAL DO TENDÃO DO MANGUITO ROTADOR
Quando a lesão é menor que 50% –
Desbridamento do tendão com ou sem Acromioplastia, o resultado é de 95% de cura.
Quando a lesão é maior que 50% –
Existem 3 possibilidade de tratamento:
1. Desbridamento do tendão com Acromioplastia, o resultado é de 40% de Falha em 5 anos
2. Reparo Transtendão com ou sem Acromioplastia
3. Reparo após completar a lesão com ou sem acromioplastia
LESÃO COMPLETA DO TENDÃO DO MANGUITO ROTADOR
Quando a Lesão é Pequena ou Média (menor que 3 cm), só acomete 1 tendão, recomenda-se: Acromioplastia ou não e Reparo do tendão, o resultado é excelente com 85% sem dor e 50% de redução da função e pode ocorrer falha em ate 10% dos casos.
Quando a lesão é Grande ou Maciça Reparável 3 a 5 cm; 2 a 3 tendões, recomenda-se: Acromioplastia ou não, associada ao reparo dos tendões e Augmentation com enxerto dermal ou fascia lata, o resultado é de 85% sem dor e redução da função, pode ocorrer falha em ate 30% dos casos.
Quando a lesão é Maciça Irreparável, ou seja, é impossível o reparo sem que haja tensão, existem várias técnicas possíveis de serem aplicadas:
. Acromioplastia e Desbridamento do tendão
. Tenotomia Biceps
. Desbridamento do tendão associado a Tuberoplastia
. Reparo medializado com Aumento (dermal ou fascia lata)
. Reparo Parcial
. Tenodese do Biceps mantendo ancoragem original
. Reconstrução de Capsula Superior
. Transferência Muscular com ou sem Aumento: subescapular, redondo menor, grande dorsal, trapézio inf, peitoral maior, peitoral menor.
. Espaçador ou Balão Biodegradável
Quando a lesão é Maciça Irreparável com Artropatia da Glenoumeral, recomenda-se Protese Reversa com ou sem transferência tendinosa.
ARTROSCOPIA DO OMBRO
O passo a passo desde 7 dias antes de ser internado até o fim do tratamento se encontra descrito no tema acima mencionado em "CONDUTAS DO PACIENTE QUE VAI OPERAR".
FISIOTERAPIA
Casos de dor intensa no pós-operatório imediato são aconselhados a iniciar imediatamente com Fisioterapia (eletroanalgesia, cryo cuff e acupuntura).
Os casos de reparo de tendão com lesão pequena e média inicio a fisioterapia na quarta semana e nas grandes e maciças na sexta semana, quando o paciente fica livre da tipóia e tem mais autonomia para caminhar com mais equilibrio e segurança. Indico os fisioterapeutas experientes e que seguem protocolos de reabilitação dos Professores: Rockwood e Kiebler. A Fisioterapia segue de forma cronológica os princípios abaixo e tem de 3 a 6 meses para alcança-los:
Reduzir a dor e inflamação e facilitar a cicatrização dos tecidos nos primeiros 30 dias
Recuperar a mobilidade de todos os movimentos da articulação a partir de 42 dias até completar 3 meses de pós operatório
Recuperar a força do manguito e estabilizadores da escapula e deltoide 3 porções após 3 meses de pós operatório nas lesões pequenas e médias e após 6 meses nas lesões grandes e maciças e irreparáveis.
Recuperar o equilíbrio após 6 meses
Recuperar o endurance e a velocidade após 6 meses
Retorno ao esporte após 6 meses
COMPLICAÇÕES:
Complicações gerais em cirurgias por videoartroscopia do ombro possuem uma incidência entre 5,8% e 9,5%.
Exemplos de Complicações Anestésicas:
Embolia aérea, compressão traqueal, pneumotórax e enfisema subcutâneo 2,3%; quadriparesias com a posição em cadeira-de-praia, compressão das vias aéreas superiores devido a extravasamento de fluidos para o mediastino, arritmia cardíaca induzida por epinefrina, edema pulmonar e pneumomediastino.
Exemplos de Complicações Gerais:
Sangramento, Trombose venosa profunda, Lesão neurológica, extravasamento de fluido, edema (inchaço), necrose de pele, lesão de tendão, quebra de instrumento (pinças), problemas de pele, problemas relacionados ao uso do implante metálico ou bioabsorvível, problemas para localização do portal, lesão da cartilagem articular ou tendinosa, Compressão de vias aéreas superiores, rigidez tardia, Infecção (0,04% a 3,4%).
Exemplos de Complicações Específicas:
Reparo de Manguito Rotador – Complicações: Problemas de quebra de material (parafusos ancoras) e instrumentos (lâminas de shaver, cânulas, ponteiras de coagulação), migração de parafuso âncora, fratura da grande tuberosidade por sobrecarga, rigidez, falha parcial ou completa na cicatrização do reparo do tendão ou re-roturas, lesão de nervo.