DOR NO OMBRO: CAUSAS DE ORIGEM NEUROLÓGICA
Esse tema é uma continuidade do "Dor no Ombro de Origem Visceral", agora vamos conhecer as dores neurológicas que causam dor no ombro, nosso inimigo pode estar na medula nervosa, raizes nervosas, plexo braquial ou nervos periféricos.
RADICULOPATIA CERVICAL:
O que é Radiculopatia Cervical?
Radiculopatia é uma inflamação ou compressão da raiz nervosa no pescoço. Provoca dor no ombro que sobe para o pescoço e isso sugere para o paciente que a dor vem do ombro, mas na verdade é uma dor irradiada que muitas vezes confunde não só os pacientes como também os próprios médicos.
Qual a diferença entre essas dores provenientes da Radiculopatia Cervical (Pescoço) e das patologias originadas no ombro?
As dores provenientes do pescoço apresentam contratura muscular e perda de amplitude do movimento do pescoço e não do ombro, a dor pode ser aguda ou crônica, mas geralmente é constante, enquanto que a dor com origem no ombro, apresenta perda de mobilidade, a dor piora com o movimento do braço e existe uma dificuldade em achar uma posição confortável para dormir. Além disso, há casos em que tanto o pescoço quanto o ombro estão comprometidos, sendo necessário a solicitação de exames para verificar as duas regiões.
O que pode causar Radiculopatia?
· Hérnia de Disco
· Estenose de Canal (estreitamento do canal por onde passa a raiz nervosa)
· Tumor
· Osteófito (bico de papagaio)
· Infecção (raramente)
Quais são os Sintomas de uma Radiculopatia Cervical?
O movimento de extensão do pescoço (olhar pro céu), e rotação lateral (olhar para o lado) provocam a dor que se extende do pescoço para o ombro e porção superior do braço, dependendo da altura da raiz acometida, podendo irradiar para abaixo do cotovelo e chegando até a mão. Também podem ocorrer alterações da sensibilidade da pele, formigamento, diminuição da força muscular e abolição dos reflexos.
Como Diagnósticar Radiculopatia Cervical?
O diagnóstico pode ser feito através de Radiografia da coluna cervical, para melhor visualizar o foramem intervertebral e os osteofitos (bicos de papagaio); Ressonância e Eletroneuromiografia para estagiar a gravidade e localização da hérnia, diferenciar das plexítes e das Síndromes compressivas dos nervos periféricos, Síndrome do desfiladeiro torácico e Síndrome de Parsonage-Turner. Em casos de claustrofobia e uso de marca-passo pode-se optar pela Tomografia, Cintilografia para verificar infecção, tumor e metástases.
Como tratar Radiculopatia Cervical fisioterapia?
· Analgésicos
· Miorrelaxantes
· Anti-inflamatórios não hormonais
· Fisioterapia (aparelhos, massoterapia e mobilização suave do pescoço)
· Acupuntura
· Bloqueio Epidural Cervical com anestésico e corticoide
SÍNDROME FACETÁRIA CERVICAL
Como é a dor Facetária?
Inflamação da faceta articular da coluna cervical, provoca dor no pescoço, ombro e parte superior do braço, pode ser só para um lado ou para os dois. A dor piora com os movimentos do pescoço e após os exercícios realizados de manhã. A função muscular e nervosa se encontram preservadas.
De acordo com o nível da faceta articular acometida ela apresenta um trajeto doloroso:
As Facetas de C5-C6 causam dor no ombro e entre as escápulas, as Facetas de C6-C7 causam dor no ombro na região da fossa supraespinhosa e infraespinhosa da escápula.
Como é feito o Diagnóstico da Síndrome Facetária Cervical?
Através de radiografia, tomografia, ressonância magnética, mas o teste que confirma o diagnóstico é a infiltração intra-articular da faceta com anestésico, onde ocorre o bloqueio integral da dor.
Como tratar a Síndrome Facetária?
· Analgésicos
· Miorrelaxantes
· Anti-inflamatórios não hormonais
· Fisioterapia (aparelhos e massoterapia e mobilização suave do pescoço)
· Acupuntura
· Infiltração intra-articular da faceta articular com anestésico e corticoide.
· Radiofrequência para os pacientes que obtiveram sucesso com a infiltração
· Pacientes com insônia e depressão, é recomendado o uso de nortriptilina
DISTENSÃO CERVICAL
O que é Distensão Cervical?
É um trauma na coluna cervical e na musculatura do pescoço, geralmente causa dor nos ombros, pescoço e região entre as escápulas; levando a contratura muscular com limitação da mobilidade do pescoço.
O que Causa Distensão Muscular no pescoço?
· Acidente de carro, como nas Lesões em chicote (Whiplash), que ocorrem quando um carro sofre uma colisão na traseira e o pescoço sofre uma extensão e uma flexão repentina; por ocorrer de forma muito rápida os reflexos de proteção não tem tempo para reagir e nos proteger, ocorrendo a lesão nas estruturas da coluna cervical (articulações intervertebrais, ligamentos, discos, raízes nervosas e musculatura cervical).
· Carregando algo pesado sobre os ombros, ou através do uso prolongado de brinquedinhos como: smartphone, notebook, videogame e TV. As pessoas passaram a adotar uma postura de olhar para baixo por horas e permanecer nesta angulação excessiva do pescoço para frente, levando a sobrecarga e distensões da musculatura ao redor da coluna cervical.
Como é feito o Diagnóstico de Distensão Cervical?
· Radiografia simples, com a qual se observa que a coluna está reta, pois perdeu a concavidade chamada lordose cervical.
· Ressonância magnética serve para afastar os diagnósticos de doenças inflamatórias (artrite e artrose), infecção, tumor, Malformação congênita de Arnold-Chiari, radiculopatia e siringomielia.
· Exames laboratoriais de sangue como Hemograma completo com velocidade de hemossedimentação (VHS) e dosar o Antígeno de Leucócito Humano (HLAB-27) são necessários para afastar Espondilite Anquilosante, evitando assim a progressão da lesão articular e sua consequente incapacidade funcional.
O que fazer para Distensão no pescoço?
· Analgésicos
· Miorrelaxantes
· Colar cervical de espuma
· Anti-inflamatórios não hormonais
· Fisioterapia (aparelhos e massoterapia e mobilização suave do pescoço)
· Acupuntura
· Infiltração intra-articular da faceta articular com anestésico e corticoide.
· Pacientes com insônia e depressão, é recomendado o uso de nortriptilina
PLEXOPATIA BRAQUIAL
O que é Plexopatia Braquial?
O Plexo Braquial é formado por raízes nervosas que saem da medula nervosa da quarta vértebra cervical até a primeira vértebra torácica e se reúnem formando um conjunto de nervos que passam do pescoço para o ombro por debaixo da clavícula e dentro da axila onde se ramificam. Tem como função inervar os músculos de todo o membro superior e cintura escapular. Quando o Plexo Braquial é comprometido por alguma causa externa ou interna passa a receber o nome de Plexopatia Braquial.
Quais os sintomas do Plexo Braquial?
O paciente se queixa de dor no ombro na fossa supraclavicular e parte superior do braço. Sendo ela uma dor profunda, que piora com os movimentos do pescoço e do ombro.
O que Causa a lesão do Plexo Braquial?
· Compressão:
tumor, calo ósseo, costela cervical, hematoma e bandas fibróticas.
· Trauma:
trauma direto, lesão perfurante, estiramento, avulsão óssea, trauma cirúrgico e trauma por agulha
· Intoxicação:
radioterapia e quimioterapia
· Inflamação:
Herpes Zoster, Síndrome Parsonage Turner, viral, e tumor do próprio nervo
Como é feito o diagnóstico de Plexopatia Braquial?
· Os principais exames são a Ressonância Magnética da cervical e do plexo braquial e Eletroneuromiografia.
· Radiografia cervical e tórax com incidência apicolordótica que visualiza bem o ápice do pulmão
· Ultrassom e Tomografia da coluna cervical caso o paciente seja portador de marca-passo ou claustrofóbico.
SÍNDROME DE PARSONAGE-TURNER
O que é a Síndrome de Parsonage-Turner?
É uma doença rara de início súbito de dor no ombro que acomete todo o plexo braquial ou parte dele, sendo que o nervo Supraescapular foi 97% o mais acometido, seguido pelo nervo Axilar 50%. Além desses principais, outros nervos também podem estar comprometidos como: nervo Torácico Longo, nervo Espinhal Acessório, nervo Interósseo Anterior, nervo Radial e raramente o nervo Frênico.
Quais são os sintomas da Síndrome de Parsonage-Turner?
A fase inicial da dor aguda (desnervação), evolui em algumas semanas para atrofia e fraqueza muscular. Podemos então observar nessa fase que os músculos supraespinhoso e infraespinhoso inervados pelo nervo supraescapular, possuem um menor volume (atrofia) e redução da força de elevar o braço e rodá-lo para fora. Em menor número de casos isso também ocorre com os músculos deltóide e redondo menor que são inervados pelo nervo axilar, também apresentando menor volume (atrofia) e redução da força de abrir o braço para o lado e rodá-lo para fora.
Qual é a incidência da Síndrome de Parsonage-Turner?
A possibilidade de ocorrer essa doença na nossa população é de 1,64 pessoas para cada 100.000 habitantes, geralmente ocorre na faixa etária de 30 a 70 anos de idade, tendo em vista que os homens são mais acometidos que as mulheres. Além disso, a possibilidade de acometer os dois membros é de 33%.
Qual a causa da Síndrome de Parsonage-Turner?
· Desconhecida
· infecção por vírus
· alguns tipos de vacinas
· exercícios exaustivos
· gravidez
· trauma
· cirurgias
Como é feito o Diagnóstico da Síndrome de Parsonage-Turner??
Através de Ressonância magnética do ombro, nas primeiras semanas, podemos observar no modo de eliminação de gordura (T2), que existe bastante água no músculo (edema) caracterizando a desnervação aguda do músculo. Numa fase intermediária entre a aguda e a crônica, pode se observar a diminuição do volume muscular (atrofia) e diminuição da água no músculo. Alguns meses depois a Ressonância não mostra mais o edema muscular, mas pode apresentar diminuição do volume muscular e presença de gordura no interior do músculo o que leva a crer que não ocorreu reinervação deste músculo e ficou com sequelas irreversíveis. A Ressonância também serve para descartar inúmeras doenças que confundem o diagnóstico como: Síndrome do impacto, capsulíte adesiva (ombro congelado), lesão do manguito rotador, lesão do Labrum, Tumores comprimindo o plexo braquial , tumores ou cistos comprimido os nervos periféricos, tumor no músculo, hérnia de disco ou estenose de canal cervical levando a radiculopatia. A eletroneuromiografia é um excelente exame para o diagnóstico e acompanhamento da evolução da doença e do tratamento de reabilitação.
Como é realizado o tratamento da Síndrome de Parsonage-Turner?
O tratamento é feito por meio de analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais e hormonais na fase aguda, codeína e pregabalina, e inicialmente a fisioterapia tem objetivo de analgesia, melhorando passa para a fase de recuperação da amplitude dos movimentos, e por último a fase de recuperação da força muscular, se baseando no exame físico e na eletroneuromiografia.
Após 2 anos, os casos que não foram bem sucedidos, e evoluíram para escapula alada (escápula solta), poderão fazer cirurgia de transferências tendinosas para melhorar a estabilidade da cintura escapular, diminuir a dor e melhorar a função que não foi possível recuperar com a fisioterapia.
NEUROPATIA DO NERVO SUPRAESCAPULAR
O que é Neuropatia do Supraescapular?
É uma doença rara de início súbito de dor no ombro, ou de dor chata constante na região de trás e lateral do ombro que pode se irradiar e subir para o pescoço ou para baixo na parte lateral do braço. A dor piora com os movimentos de adução (colocar a mão na escapula oposta) e de rotação interna (colocar a mão nas costas para passar um cinto ou puxar a cueca ou colocar o sutiã).
Qual nervo inerva o supraespinhal?
O nervo Supraescapular é responsável pela inervação de dois músculos importantes do manguito rotador, o músculo supraespinhoso e o músculo infraespinhoso.
Qual estrutura o nervo Supraescapular passa?
Durante o trajeto desse nervo sobre a borda superior da escápula, ele atravessa no meio de um túnel chamado incisura supraescapular coberto por um ligamento transverso da escapula; por cima desse túnel passam a artéria e veia supraescapular que seguem acompanhando o nervo supraescapular, quando alcançam a fossa supraespinhosa o nervo supraescapular emite ramos motores para o músculo supraespinhoso e depois continua com um ramo que circunda a incisura espinoglenoidal onde possui um ligamento que o circunda chamado ligamento espinoglen oidal, o nervo emite um ramo lateral sensitivo em direção a cápsula, a qual inerva e da sensibilidade de 75% da dor no ombro; também libera um ramo motor para a fossa infraespinhosa que é responsável pela inervação do músculo infraespinhoso.
Onde o nervo Supraescapular pode sofrer compressão?
Nos dois pontos onde estão os ligamentos transverso (incisura supraescapular) e o ligamento espinoglenoidal( fossa espinoglenoidal), é onde o nervo supraescapular pode sofrer estrangulamento ou ancoragem e levar a neuropatia. Se a compressão ocorrer na incisura supraescapular os músculos supraespinhoso e infraespinhoso perderão a força e mais tarde se apresentarão atrofiados; caso a compressão ocorra na incisura espinoglenoidal, somente o infraespinhoso perderá a força, o que não será percebido pelo paciente, uma vez que o serrátil anterior, redondo menor e deltoide posterior hipertrofiarão e substituirão a sua função, podendo tardiamente ser notada apenas a atrofia do infraespinhoso.
Quais são as causas da Neuropatia do Supraescapular?
Existem diversas causas que levam a neuropatia, a fratura do úmero proximal, a luxação do ombro, esportes de arremesso (vôlei, basket, baseball, tênis e demais esportes de raquete), ou atividades acima da cabeça (estivadores, musculação, crossfit), rupturas grandes de manguito rotador, fibroses, após cirurgias de limpeza de artrose acromioclavicular e lesões SLAP e labral póstero-superior com formação de cistos paralabrais.
Como é feito o diagnóstico da Neuropatia do Supraescapular?
O diagnóstico pode ser feito através de Radiografia da escapula e do ombro para verificar deformidades ósseas ou calos ósseos após fraturas. A Ressonância magnética do ombro serve para avaliar rupturas de manguito, sinais de desnervação como edema dos músculos supraespinhoso e infraespinhoso, lesões labrais, presença de cistos paralabrais e presença de tumores. A Eletroneuromiografia deve ser solicitada nos casos em que a Ressonância não forneceu o diagnóstico, mas infelizmente esse exame é frequentemente negativo. O Bloqueio anestésico com ultrassom do nervo supraescapular é um método simples de baixo custo, se o paciente referir que a dor sumiu o teste confirma a presença da compressão local e tem indicação para tratamento cirúrgico.
Como Tratar compressão do nervo Supraescapular?
· Tratamento Conservador é baseado em repouso, modificação das atividades, anti-inflamatórios e fisioterapia baseada em recuperar a ADM (amplitude do movimento) e fortalecimento dos músculos da cintura escapular (trapézio, rombóide e serrátil anterior), exercícios pliométricos e proprioceptivos, mas é controvertido.
· Tratamento de Aspiração do cisto paralabral, recomendado por alguns ortopedistas tem taxa de sucesso muito pequena em torno de 18% e ainda com o inconveniente de uma alta taxa recidiva desses cistos em torno de 48%.
· Tratamento Cirúrgico é realizado por artroscopia, por meio do qual se faz a ressecção do ligamento transverso da escápula nos casos da compressão no foramem supraescapular e ressecção do ligamento espinoglenoidal nos casos de compressão na fossa espinoglenoidal. Em alguns casos é necessário também o acréscimo do alargamento do foramem supraescapular ou do espinoglenoidal. Nas lesões SLAP com Cisto Paralabral, existem duas possibilidades de tratamento, a simples reconstrução do SLAP deixando o cisto se extinguir ou fazer o desbridamento do cisto paralabral com reconstrução do SLAP, essa última opção parece a mais acertada se não fosse a possibilidade de aspirar um cisto e lesar o nervo; minha escolha pessoal é não correr esse risco e optar pela primeira opção.
SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO
O que é Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
Consiste em uma variedade enorme de sintomas atribuídos a compressão da artéria e veia subclávia e do plexo braquial que ocorre no Desfiladeiro Torácico.
Quais são os Sintomas da Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
Dor no ombro e braço, dor no pescoço e trapézio, dor na fossa supraclavicular, dor no peito, dor de cabeça na região occipital (parte de trás da cabeça), adormecimento do braço, formigamento ou dormência de todos os dedos da mão, dor na face ou mandíbula, dor na região temporal (ao redor da orelha), dor por dentro da escápula, ao elevar os braços sente que ele vai adormecer, sensação de braço pesado, enfraquecido ou cansado quando realiza atividade acima da cabeça, perda da destreza do dedo, intolerância ao frio, cianose (pele azulada indica baixa oxigenação dos tecidos), Distensão venosa (veias dilatadas), braço inchado de 1 até 3 vezes maior que o lado oposto, palidez do membro, Eritema (pele avermelhada).
Onde fica a Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico se encontra na base do pescoço na parte de trás da clavícula na fossa supraclavicular, região vulgarmente conhecida como saboneteira. As estruturas anatômicas que dão forma a esse espaço que lembra um Desfiladeiro, começando de cima, na base do pescoço, temos os músculos escalenos (anterior, medio e posterior); na fossa supraclavicular (saboneteira) temos a clavícula na frente, a primeira costela como assoalho e a coluna cervical atrás; mais abaixo e profundamente no ombro, abaixo da clavícula temos uma proeminência óssea que pertence à escápula chamada coracóide onde se insere o músculo peitoral menor medialmente.
Quais são as estruturas que podem ser comprometidas na Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
As estruturas são: a Artéria Subclávia, a Veia Subclávia e o Plexo Braquial.
Onde pode ocorrer a compressão na Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
Pode ocorrer em 3 locais: Triângulo interescaleno, espaço costoclavicular e espaço subcoracóide.
Quais são os tipos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico que existem?
Existem três tipos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT): Neurogênico, Arterial e Venoso.
O que pode Causar Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
Anormalidades Congênitas:
Costela cervical
Mega-apófise transversa de C7
Adquiridas:
Consolidação da clavícula de forma anatômica incorreta, pseudoartrose de clavícula (clavícula que não consolidou e fez uma nova articulação, onde deveria estar fixa se encontra móvel), lesões ligamentares (acromioclavicular, esternoclavicular e coracoclavicular)
Mal Alinhamento Esquelético:
Hipercifose dorsal, escoliose cervicodorsal, ombros enrolados, ombros caídos.
Alterações Musculares:
Hipertrofia do músculo escaleno, fibrose do escaleno, encurtamento dos músculos escaleno, esternocleidomastóide, e peitoral, fraqueza nas fibras do trapézio médio e inferior e do músculo serrátil anterior.
Qual a Incidência da Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
A incidência da Síndrome do Desfiladeiro Torácico na população geral dos USA, é de 0,3 A 8%. A faixa etária mais acometida é de 25 a 40 anos.
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica é a mais frequente, são 95% dos casos e um pouco mais de 15% também com componente arterial envolvido.
As Mulheres são 3 a 4 vezes mais propensas a desenvolver Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica que os homens.
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico Arterial corresponde a menos de 1% dos casos.
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico Venosa corresponde de 3 a 5% dos casos.
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico Vascular acomete os homens atletas 2 vezes mais que as mulheres atletas.
Como é feito o Diagnóstico da Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
Para se chegar ao Diagnóstico é preciso que se faça um Histórico Detalhado, Exame Físico Musculoesquelético, Neurológico e Vascular, Manobras Provocativas com medida de saturação de oxigênio e Exames Complementares: Radiografia Cervical e Panorâmica da Coluna Vertebral e Tórax, Ressonância da Cervical e do Plexo Braquial, Eletroneuromiografia, Velocidade de condução do nervo, Potencial evocado somatossensorial (é Importante testar o nervo cutâneo medial do antebraço, pois é o primeiro ramo do tronco inferior do plexo braquial, imediatamente distal (logo abaixo) do triângulo dos escalenos, corre ao longo da artéria braquial, mesmo que de eletrodiagnóstico normal, se der velocidade de condução alterada é provável que tenha Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico). Ultrassom Arterial com Doppler colorido da artéria subclávia, ultrassonografia veia subclávia, Arteriografia transfemural em casos de suspeita de embolia arterial e aneurisma; venografia dinâmica é necessária para confirmar o diagnóstico antes de utilizar um procedimento vascular invasivo (trombólise), Bloqueio anestésico do Músculo Escaleno e/ou Peitoral menor, quando ocorre melhora dos sintomas é um forte indício de diagnóstico do Síndrome do local de compressão do Desfiladeiro Torácico e está associado a melhor prognóstico para tratamento do que quando o teste é negativo. O teste isolado de bloqueio desses músculos não excluem a possibilidade de diagnóstico de existência de Síndrome do Desfiladeiro Torácico.
Como é realizado o Tratamento da Síndrome do Desfiladeiro Torácico?
· Tratamento conservador é realizado por meio de medicamentos analgésicos, Fisioterapia, Correção Postural, exercício respiratório, osteopatia, Bloqueio anestésico do Escaleno e/ou Peitoral e Botox.
· Tratamento cirúrgico é reservado aos casos que os sintomas perduram por mais de dois anos sem resposta satisfatória ao tratamento conservador. Quando existem anomalias congênitas ósseas, o método de cirurgia aberta é a única escolha, por exemplo: ressecção de costela cervical ou mega-apófise transversa de C7 e também para ressecção da primeira costela. O mesmo acontece com Fratura de Clavícula consolidada fora do padrão anatômico e quando não ocorreu a consolidação da fratura da clavícula, também precisa de cirurgia aberta com correção da clavícula e fixação com placa e parafusos e provavelmente necessitará de enxerto ósseo; Lesões ligamentares podem ser feitas por reconstrução aberta ou artroscópica. Nos casos do músculo escaleno com hipertrofia ou fibrose ou espástico ou presença de bandas fibróticas se propõe ressecção que pode ser feita aberta ou por artroscopia. Quando existe compressão do espaço retropeitoral menor, se faz a ressecção do músculo peitoral menor que pode ser feita por via aberta ou por artroscopia.
É importante diagnosticar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico o quanto antes, pois não reconhecer que a patologia existe ou tratar inadequadamente, pode levar a dor crônica e limitações a longo prazo das funções do membro superior e porque produz frequentemente incapacidade importante em jovens ativos e saudáveis no auge da sua vida profissional.
NEUROPATIA DO NERVO ESCAPULAR DORSAL
Quem é o nervo Escapular Dorsal?
É um nervo motor, que se origina das raízes nervosas de C5 e contribuição de C6, depois da sua origem ele viaja próximo do tronco superior do plexo braquial e atravessa o músculo escaleno médio e depois corre para as costas a fim de inervar o músculo elevador da escápula e depois desce e se aprofunda ao longo da borda medial (interna) da escápula para inervar os músculos rombóides maior e menor; sua função é de elevar o ângulo superior da escapula e aproximar as escápulas da coluna vertebral.
Quais são os Sintomas da Neuropatia do Escapular Dorsal?
Geralmente o paciente se queixa de uma dor no ombro na borda medial da escápula que irradia para o braço e antebraço. A escápula apresenta a borda medial e o ângulo inferior da escapula proeminentes (isso se chama escápula alada), se pedir para o paciente colocar as mãos nos quadris e pedir para ele empurrar os cotovelos tentando aproximar as escápulas e o examinador apresentar uma resistência, isso vai acentuar a deformidade.
Quais são as Causas da Neuropatia do Escapular Dorsal?
O nervo pode sofrer compressão após um trauma com formação de hematoma, miosite ossificante, cicatriz, ou por compressão mecânica quando atravessa por um túnel osteofibroso ou por uma banda fibrosa, ou por compressão direta através de um cisto, tumor ou processo inflamatório, ou por deformidade crônica, angulação, forças de estiramento repetitivos ou por complicação de cirurgias no pescoço como retirada de tumores ou biópsias, cirurgia plástica ou fibrose após cirurgia, ou doenças como hipotireoidismo, diabetes, variações hormonais e até gravidez.
Como pode ser feito o Diagnóstico da Neuropatia do Escapular Dorsal?
Nos casos de trauma, através de Radiografias de ombro e escápula, a Tomografia é solicitada caso a radiografia não esclareça as dúvidas do trauma, anomalias ósseas, atrofia e degeneração muscular. A ultrassonografia é solicitada para afastar outros diagnósticos como a lesão de manguito rotador e presença de cistos ou tumores na fossa supraescapular ou na fossa espinoglenoidal, que podem causar síndrome compressiva de nervo supraescapular, que é o tipo mais comum de síndrome compressiva nervosa no ombro, também permite verificar se existe atrofia muscular comparando com o lado oposto. A Ressonância é um excelente método para registrar se está ocorrendo desnervação do músculo ou se for tardia ou crônica, demonstra o estado de atrofia muscular e de infiltração gordurosa dos músculos acometidos. A eletroneuromiografia é um excelente método para o diagnóstico, prognóstico e avaliar se o tratamento está tendo bom resultado.
Como pode ser realizado o Tratamento da Neuropatia do Escapular Dorsal?
O tratamento com fisioterapia é o mais recomendado. Nos casos de lesões completas do Nervo escapular dorsal, tenta-se a exploração e reconstrução do nervo. Alguns casos opta-se pela transferência do redondo maior do úmero para o processo espinhoso da torácica.
NEUROPATIA DO NERVO ESPINHAL ACESSÓRIO
O que são Nervos Acessórios?
O nervo espinhal acessório é um nervo que vem do cérebro, por isso também se chama XI par Craniano, ao sair do cérebro ele vai para o pescoço e passa por baixo do músculo esternocleidomastoideo e o inerva e viaja superficialmente dentro do triângulo posterior do pescoço, por cima do músculo elevador da escápula e alcança a porção superior do músculo trapézio o qual inerva.
Quem o nervo Acessório inerva?
Os músculos esternocleidomastóideo e o trapézio.
Qual a função do nervo espinhal acessório?
O músculo esternocleidomastoideo que tem a função de fletir a cabeça para frente e rodar a cabeça para o lado oposto do músculo contraído e o músculo trapézio, tem a função de retrair a escapula ou aproximá-la da coluna vertebral.
Quais são os Sintomas da Neuropatia do Espinhal Acessório?
O paciente refere dor no pescoço e ombro, a dor no ombro piora quando encolhe os ombros e quando abre os braços, o ombro se apresenta caído e a escápula fica com sua borda medial proeminente (escápula alada). Existe diminuição de força para elevar e abduzir os braços. Se pedir para o paciente abrir o braço e rodar ele para fora e o examinador impor uma força contrária a esse movimento, o ângulo superior medial da escápula roda no sentido externo.
Quais são as Causas da Neuropatia do Espinhal Acessório?
Existem várias causas como: alongamento do pescoço, contusão, compressão, aprisionamento, ferimento a faca e arma de fogo, lesões durante biópsias de linfonodos cervicais, cirurgia plástica de Face Lift, endarterectomia de carótida, retirada de tumor no pescoço, drenagem de abscesso, canulação da veia jugular interna, radioterapia, infecções virais, hanseníase, carregar muito peso sobre os ombros e lesão por chicote em acidente de carro.
Como é feito o Diagnóstico da Neuropatia do Espinhal Acessório?
Através de Ressonância Magnética da Cervical e Cintura Escapular, apresenta desnervação do trapézio, hipersinal do músculo na segunda fase (T2), atrofia muscular do trapézio na fase crônica, fibroses e cicatrizes podem ser detectadas ao redor do nervo em pacientes operados. A eletroneuromiografia é um excelente método para diagnóstico, prognóstico e avaliar se o tratamento esta tendo bom resultado.
Como é realizado o Tratamento da Neuropatia do Espinhal Acessório?
O tratamento é reconstruir o nervo cirúrgicamente, o ideal é fazer isso dentro de um ano para obter bom resultado; infelizmente essas lesões tem sido diagnosticada tardiamente e nestes casos a cirurgia de reconstrução não alcança o sucesso desejado. Para esses casos existe a possibilidade de transferência do nervo peitoral lateral para o nervo espinhal acessório, ou a transferência do tendão do elevador da escápula e dos rombóides menor e maior para a borda mais lateral da espinha da escápula. Os pacientes apresentam 75% de bons resultados.
NEUROPATIA DO NERVO TORÁCICO LONGO
Quem é o Nervo Torácico Longo?
É um ramo das raízes nervosas de C5 C6 C7, passa através do corpo do músculo Escaleno Médio e desce ao longo do Músculo Serrátil Anterior, apresenta ancoragem nesses dois músculos os quais inerva e isso explica suas altas taxas de lesões por tração.
Qual é a função do nervo torácico?
A contração do músculo serrátil anterior produz uma rotação da escápula no sentido superior e protração (enrola os ombros para frente) e estabiliza a escápula no tórax durante vários movimentos dos braços.
Quais são os Sintomas da Neuropatia do Torácico Longo?
Geralmente o paciente se queixa de uma dor no ombro ao longo da borda medial da escápula e na região anterior do ombro no processo coracóide onde se insere o músculo peitoral menor. O paciente pode se queixar também de crepitação aos movimentos da escápula, que são devido a atrofia muscular do serrátil anterior que funcionava como um amortecedor e sem ele a escápula passa a atritar nas costelas reproduzindo os estalidos. Ao pedir que o paciente faça uma flexão na parede a escápula fica alada (apresenta a borda medial e o ângulo inferior da escápula proeminentes). Ocorre a diminuição da força dos movimentos de elevação e abdução (abrir os braços ao lado do corpo).
Quais são as Causas da Neuropatia do Torácico Longo?
A causa mais comum é a Tração indireta, que ocorre principalmente nos esportes de arremesso, quando o braço fica elevado acima da cabeça com o pescoço girado para o ombro oposto, essa posição produz tensão ao longo de todo o trajeto do nervo e onde ele se apresenta ancorado (escaleno médio) provavelmente será estirado. As lesões por contato direto são raras e também pouco notificadas, mas pode ocorrer ao carregar objetos pesados ou mochilas nas costas ou por ferimentos penetrantes; colisão de automóvel que levam a lesão do pescoço em chicote ou por complicação anestésica ou de algum procedimento cirúrgico na região anterolateral do tórax.
Como é feito o Diagnóstico da Neuropatia do Torácico Longo?
O melhor método para diagnóstico é a eletroneuromiografia, que além de prever o prognóstico também avalia se o tratamento está tendo bom resultado. A Ressonância Magnética fica a critério do médico que tem dúvidas sobre a possibilidade de outras causas de escápula alada.
Como é feito o Tratamento da Neuropatia do Torácico Longo?
Felizmente a maioria dos casos são de neuropraxia (lesão temporária do nervo) que recuperam espontaneamente. Por se tratar de um nervo muito comprido a recuperação pode demorar dois anos. A resolução da escápula alada e retorno da força de elevação e abdução ocorrem em 80% dos casos, no entanto muitos ainda apresentarão dor por muito tempo. O tratamento cirúrgico fica reservado para os pacientes que não apresentarem melhora clínica e eletroneuromiográfica, opta-se pela neurólise (cirurgia de retirada de fibroses e tecidos que estão estrangulando o nervo) na região supraclavicular, o que tem demonstrado ótimos resultados, com recuperação relativamente rápida do nervo. Os pacientes que após dois anos de tratamento não obtiveram nenhum sucesso, a opção é transferir o músculo peitoral maior com extensão da fáscia lata para o ângulo inferior da escápula.
NEUROPATIA DO NERVO AXILAR
OU
SÍNDROME DO ESPAÇO QUADRANGULAR
Quem é o Nervo Axilar?
O Nervo Axilar é um ramo terminal da raiz nervosa de C5 e C6 que segue em direção a uma região chamada de espaço quadrangular.
O que é espaço quadrangular?
É uma região anatômica atrás do ombro entre o úmero e a escápula delimitada superiormente pelo músculo redondo menor, inferiormente pelo músculo redondo maior, lateralmente pela diáfise do úmero sua porção mais superior e medial ou internamente pela cabeça longa do músculo tríceps. É um túnel por onde passa nervo e artéria da região anterior da axila para a posterior da escápula.
O que passa pelo espaço quadrangular?
É o Nervo Axilar quem cruza esse espaço acompanhado pela artéria circunflexa umeral posterior, quando ocorre uma compressão nesse espaço leva a Síndrome do Espaço Quadrangular.
Qual a função do nervo axilar?
É responsável pela inervação motora dos músculos deltoide e redondo menor e sensitiva da pele sobre o músculo deltóide.
O músculo deltóide é dividido em 3 porções:
· Anterior - realiza elevação do braço e adução (trazer o braço para junto do peito) e rodar o braço para dentro.
· Média – realiza abdução (abertura do braço ao lado do corpo).
· Posterior – realiza extensão (levar o braço para trás) e rodar o braço para fora.
O músculo redondo menor:
· Roda o braço para fora.
Quais são os Sintomas da Neuropatia do Axilar ou da Síndrome do Espaço Quadrangular?
A queixa mais frequente é na região de trás do ombro, onde fica o deltóide e o redondo menor, mas pode se queixar também de dor vaga na região anterior e lateral do ombro, também pode se queixar de dor noturna e fraqueza leve da elevação e abdução do braço (abrir os braços ao lado do corpo). Existem queixas de dormência do deltóide lateral ou posterior com irradiação para braço ou até antebraço e fasciculação (contrações musculares rápidas intermitentes e espontâneas) do músculo tríceps ( em raras ocasiões). Existe dor a palpação do espaço quadrangular e pode ocorrer fraqueza e atrofia do deltóide posterior e redondo menor.
Quais são as Causas da Neuropatia do Axilar ou da Síndrome do Espaço Quadrangular?
A compressão do nervo axilar nesse espaço quadrangular ocorre geralmente na posição de arremesso (vôlei, beisebol, nadador, musculação, esporte de raquete, yoga, limpadores de vidraças), mas também pode ocorrer após fratura do colo do úmero ou da escápula, presença de hematoma após fratura, hipertrofia muscular, subluxação ou luxação anterior do ombro, alguns casos de artroscopia ao redor da coracóide ou do portal posterior do ombro, cicatrizes traumáticas, lesões tumorais, cisto labral na região inferior.
Qual é a incidência da Neuropatia do Axilar ou da Síndrome do Espaço Quadrangular?
A incidência é maior em atletas jovens de 25 a 35 anos, ocorre sete vezes mais nos homens que nas mulheres e a compressão nervosa é 1,5 vezes maior que a vascular.
Como é feito o Diagnóstico da Neuropatia do Axilar ou da Síndrome do Espaço Quadrangular?
O diagnóstico pode ser feito através da Ressonância do ombro, que serve para identificar se está ocorrendo a desnervação do músculo deltoid, do redondo menor e afastar as possibilidades de outros diagnósticos e presença de tumor ou cistos paralabrais. Se for crônica pode se observar atrofia dos músculos e degeneração gordurosa. A eletroneuromiografia identifica a desnervação e serve para acompanhar a reinervação dos músculos. O bloqueio anestésico do nervo axilar no espaço quadrangular guiado por ultrassom caso os sintomas desapareçam é também um teste diagnóstico.
Como é realizado o Tratamento da Neuropatia do Axilar ou da Síndrome do Espaço Quadrangular?
O tratamento conservador é recomendado limitar as atividades físicas, realizar fisioterapia, uso de antinflamatórios não hormonais, e nos casos que não evoluirem bem, o tratamento cirúrgico é a neurólise (cirurgia de retirada de fibroses e tecidos que estão estrangulando o nervo) e retirada de tumor ou cisto paralabral. Os problemas de compressão arterial serão comentados no próximo tema: Dor no Ombro Vascular.
SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO
Quem é o Nervo Mediano?
O nervo mediano é um ramo terminal do plexo braquial, passa através de um túnel do carpo no punho por baixo do retináculo dos flexores (tecido fibroso que estabiliza os tendões, funciona como uma polia). O nervo mediano inerva todos os músculos flexores superficiais e profundos do antebraço, os músculos da loja tenar que pertencem ao polegar e 2 músculos lumbricais.
O que é a Síndrome do Túnel do Carpo?
É um conjunto de sintomas que ocorre devido ao aumento da pressão interna do punho, quando em repouso ele se encontra em 30 mmhg e quando realiza a flexão/ extensão se encontra entre 90 e 110 mmHg. Esse fato leva ao comprometimento do nervo mediano, sendo chamado portanto de neuropatia do nervo mediano ou Síndrome do Túnel do carpo. Essa é síndrome mais comum de compressão nervosa encontrada na prática.
O que causa a Síndrome do Túnel do Carpo?
Existem várias causas como: a inflamação dos tendões flexores, artrite reumatóide, diabetes, hipotireoidismo, gravidez, persistência da artéria mediana e o músculo lumbrical proximal, fraturas de rádio consolidada fora dos padrões anatômicos e outras lesões que podem ocupar esse espaço.
Quais os Sintomas da Síndrome do Túnel do Carpo?
O paciente refere dor no punho e palma da mão com formigamento de todos os dedos exceto dedo mindinho, dor no pescoço, dor no ombro, dor noturna, diminuição da sensibilidade dos dedos e falta de jeito. Quando a compressão ocorre por bastante tempo ela pode levar a atrofia muscular e prejudicar a função do principal dedo da mão, o polegar.
Quais são os testes clínicos que auxiliam no diagnóstido da Síndrome do Túnel do Carpo?
1. Sinal de Tinel (percussão sobre o nervo produz uma sensação de choque)
2. Teste de Phalen (flexão do punho com cotovelo em extensão por 60 segundos produz formigamento)
3. Teste de Durkan (compressão do nervo no punho por 30 segundos produz uma sensação de dor, formigamento ou dormência).
Qual exame é feito para descobrir a Síndrome do Túnel do Carpo?
· Eletroneuromiografia do plexo braquial
· Ultrassonografia do punho
· Radiografia do punho
Qual o tratamento para a Síndrome do Túnel do Carpo?
No tratamento conservador é recomendado utilizar tala em posição neutra para punho mão e dedos, antinflamatório não hormonal e fisioterapia. Nos casos em que não ocorreu melhora satisfatória, pode se infiltrar o túnel com corticoide, esse tratamento é recomendado para os pacientes que foram identificados com espessamento do nervo mediano no exame de ultrassom do punho, exame de eletroneuromiografia negativo ou comprometimento leve do nervo e sem alterações musculares. Se os tratamentos anteriores falharam opta-se pelo tratamento cirúrgico de liberação do retináculo dos flexores do carpo, podendo ser realizado através de cirurgia aberta ou artroscópica, também indicado como primeira opção para os pacientes que na eletroneuromiografia foram identificados com compressão moderada e severa do nervo mediano e comprometimento muscular.
A minha conclusão é que existem muitas possibilidades de dores reflexas no ombro de origem neurológica, as quais podem confundir mesmo os ortopedistas mais experientes. Minha dica principal é: se você tem dor no ombro em repouso, ou se você coloca as duas mãos no topo da cabeça e a dor melhora, a possibilidade de ser de origem neurológica é alta. Se os exames complementares provam que você não tem lesões no ombro, mas possui fraqueza muscular ou alteração de sensibilidade, formigamento, dormência, dor que irradia além do cotovelo, alteração de algum reflexo, você provavelmente tem uma dor de origem neurológica.
Nos casos em que você identificou uma doença no ombro e fez o tratamento conservador com fisioterapias, medicamentos, infiltrações ou até mesmo o tratamento cirúrgico do ombro não obteve o resultado satisfatório, pense na possibilidade de estar diante de uma dor reflexa de origem neurológica associada a sua doença do ombro; retorne ao seu ortopedista e faça uma revisão, caso não encontre um novo diagnóstico, recomendo que procure um Neurologista e peça uma avaliação.
Se souberem de algum caso parecido, compartilhem a informação, talvez vocês estejam ajudando um parente ou amigo a viver melhor.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
The Shoulder
Authors: Rockwood and Matsen’s
2017
Advances in Shoulder Surgery
Autores: Kazuya Tamai, Eiji Itoi, Kenji Takagishi
2016
Physical Examination of the Shoulder
An Evidence-Based Approach
Autor: Ryan J. Warth, Peter J. Millett
2015
Elite Techniques in Shoulder Arthroscopy
Autor: John D. Kelly IV
2016
Rotator Cuff Tear
Pathogenesis, Evaluation and Treatment
Editor: Stefano Gumina
2017
Atlas of Common Pain Syndromes
Author: Steven D. Waldeman
2019
The Shoulder
Imaging Diagnosis with Clinical Implications
Editor: Jenny T. Bencardino
2019
Netter’s Concise Neurology
Authors: Karl E. Misulis, MD, PhD
Thomas C. Head, MD
2017
Comprehensive Atlas of Diagnostic Ultrasound of Painful Conditions
Author: Steven D. Waldman, MD, JD
Disorders of the Scapula and Their Role in Shoulder Injury
A Clinica Guide to Evaluation and Management
Editors: W. Ben Kibler . Aaron D Sciascia
2017
DeJong’s the Neurologic Examination
author: William W. Campbell
2013
The Journal of Arthroscopic and Related Surgery
Volume 33, Issue 8, P1449-1457, August 01,2017
All-endoscopic Brachial Plexus Complete Neurolysis for Idiopathic Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Surgical Technique
Thibault Lafosse, M.D., Malo Le Hanneur, M.D. and Laurent Lafosse, M.D.